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Doenças da Coluna Vertebral

  A hérnia discal lombar ocorre quando há extrusão do conteúdo intervertebral, chamado de núcleo pulposo, através de sua membrana externa.  A depender do volume herniado, pode ocorrer compressão e irritação das raízes lombares e do saco dural, levando a dor, descrita como dor ciática. Trata-se de uma doença degenerativa, com prevalência de até 3% na população. Predomina no sexo masculino e na quarta e quinta décadas de vida e é a causa mais comum de cirurgia de coluna. Os discos intervertebrais podem ser acometidos por processos degenerativos, aumentando o risco de herniação do seu conteúdo. A dor ciática, principal característica da hérnia lombar, decorre da compressão direta da raiz nervosa associado a um processo inflamatório induzido pelo núcleo extruso. Os sintomas iniciam-se com dor lombar que, depois de dias ou semanas evolui para dor radicular que caracteriza-se por: dor irradiada no sentido descendente em direção ao membro inferior, fraqueza motora, alterações sensoriais no trajeto da dor e alterações nos reflexos.  No geral os sintomas são autolimitados, e podem desaparecer espontaneamente dentro de poucas semanas. No exame físico alguns sinais são característicos:

  • Sinal de Lasegue: últil na diferenciação de dores provenientes do quadril. Consiste na elevação do membro afetado estendido com o paciente deitado. O teste é positivo quando há dor e parestesias na distribuição da dor.

  • Teste de Cram: com o paciente deitado, ergue-se a a perna acometida mantendo o joelho levemente flexionado. A resposta é semelhante ao teste de Lasegue

  • Sinal de Fajersztajn: a elevação da perna estendida não afetada provoca dor no membro contra-lateral

  • Teste do estiramento femoral: com o paciente de bruços, o examinador ao dorsofletir o joelho da perna acometida, provoca a dor

  O diagnóstico baseado na dor característica deve prosseguir com a solicitação de alguns exames de imagem. A radiografia, pode ser últil para excluir outras patologias e mostrar alterações estruturais e deformidades da coluna vertebral, porém o exame de eleição é a ressonância magnética, muito superior ao exame de tomografia computadorizada para esses casos. A ressonância além de identificar com precisão a hérnia de disco acrescenta informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar não só no diagnóstico correto mas na proposta terapêutica. 

     O tratamento conservador ou não cirúrgico deve ser inicalmente considerado para todos os pacientes e consiste em:

  • Repouso na cama por 2 a 4 dias: na posição supino (deitado) diminui-se a pressão sobre as raízes nervosas com alívio da dor. Não é recomendado repouso por períodos mais prolongados pois o paciente pode evoluir com fraqueza, rigidez ou até piora do padrão da dor

  • Mudanças nas atividades quando essas envolvem elevação de objetos pesados ou elevações repetitivas, vibração total do corpo (provocada por veículos por exemplo), posturas assimétricas ou posturas sustentadas

  • Atividade física: exercícios de fortalecimento dos músculos do tronco (pilates, RPG), exercícios aeróbicos de baixo impacto (caminhada, natação)

  • Fisioterapia

  • Analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares

  • Infiltração: injeções epidurais de corticóides e anestésicos locais

     

     O tratamento cirúrgico é indicado nos casos considerados de urgência como na síndrome da cauda equina e na presença de déficit motor progressivo (fraqueza motora).  A síndrome da cauda equina engloba a disfunção de várias raízes nervosas lombares e sacrais, resultando em alterações como: retenção ou incontinência urinária, diminuição do esfíncter anal, anestesia em sela, ou seja, região do períneo, nádegas, parte posterosuperior da coxa e órgãos genitais, fraqueza motora podendo evoluir para paraplegia e dor ciática. Outra indicação para a cirurgia é a falha do tratamento clínico no manejo da dor  depois de 1 a 2 meses. 

Hérnia de disco Cervical

  A hérnia de disco cervical, decorrente principalmente de distúrbios ósteo degenerativos, é responsável por dor, limitação dos movimentos do pescoço, parestesias crânio cervicais e principalmente, comprometimento doloroso e funcional dos membros superiores como: espasticidades, distúrbios da motricidade e da força muscular. Geralmente os sintomas aparecem pela manhã, sem associação com trauma ou esforço identificável. 

  A radiculopatia cervical mais comum ocorre no nível C6-7, quase 70% dos casos, caracterizada por déficit de extensão do antebraço (punho caído) e hipoestesia dos 2o e 3o dedos, seguida da radiculopatia dos níveis C5-6, 20% dos casos, caracterizada por déficit de flexão do antebraço e hipoestesia da parte superior do braço, polegar e parte radial do antebraço. No exame físico, o Sinal de Spurling representado por rotação do pescoço associado a compressão, provoca a dor radicular e é um sinal bem específico de hérnia cervical. O método de escolha para avaliação da hérnia cervical é a ressonância nuclear magnética devido sua alta acurácia, técnica não invasiva e segurança. O manejo inicial das hérnias cervicais deve ser de natureza clínica, pois 90% delas melhoram sem o tratamento cirúrgico. Compreende o uso de analgésicos, antiinflamatórios não esteróides, relaxantes musculares, imobilizações temporárias com colares cervicais, exercícios isométricos para fortalecimento da musculatura cervical, da cintura escapular e dos membros superiores e fisioterapia. A cirurgia fica reservada para os casos em que há falha do tratamento clínico ou para pacientes com déficit neurológico progressivo. 

Doença degenerativa do disco

  A doença degenerativa do disco ou da medula espinal corresponde a uma deterioração progressiva de estruturas da coluna que incluem:

  • anormalidades discais como: diminuição do teor de proteoglicano do núcleo do disco com o decorrer da idade, desidratação do disco, lacerações do anel discal com predisposição para herniação do seu conteúdo, fibrose e reabsorção discal subsequente e perda da altura do espaço discal

  • anormalidades facetárias

  • formação de osteófitos nas proximidades do disco degenerado

  • espondilolistese: subluxação de um disco sobre o outro

     A etiologia da doença degenerativa do disco é multifatorial e incluem traumas e microtraumas de coluna, osteoporose, tabagismo, estresse sobre a coluna, incluindo o excesso de peso corporal, e diminuição do tônus muscular. O quadro clínico decorre de sintomas provocados pela estenose do canal como dor em choque no trajeto da raiz do nervo e claudicação neurogênica. O tratamento consiste na administração de analgésicos e prescrição de fisioterapia para alívio da dor e nos casos de estenose com compressão, cirugia descompressiva com artrodese de coluna.