Hérnia de Disco Lombar
A hérnia discal lombar ocorre quando há extrusão do conteúdo intervertebral, chamado de núcleo pulposo, através de sua membrana externa. A depender do volume herniado, pode ocorrer compressão e irritação das raízes lombares e do saco dural, levando a dor, descrita como dor ciática. Trata-se de uma doença degenerativa, com prevalência de até 3% na população. Predomina no sexo masculino e na quarta e quinta décadas de vida e é a causa mais comum de cirurgia de coluna. Os discos intervertebrais podem ser acometidos por processos degenerativos, aumentando o risco de herniação do seu conteúdo. A dor ciática, principal característica da hérnia lombar, decorre da compressão direta da raiz nervosa associado a um processo inflamatório induzido pelo núcleo extruso. Os sintomas iniciam-se com dor lombar que, depois de dias ou semanas evolui para dor radicular que caracteriza-se por: dor irradiada no sentido descendente em direção ao membro inferior, fraqueza motora, alterações sensoriais no trajeto da dor e alterações nos reflexos. No geral os sintomas são autolimitados, e podem desaparecer espontaneamente dentro de poucas semanas. No exame físico alguns sinais são característicos:
Sinal de Lasegue: últil na diferenciação de dores provenientes do quadril. Consiste na elevação do membro afetado estendido com o paciente deitado. O teste é positivo quando há dor e parestesias na distribuição da dor.
Teste de Cram: com o paciente deitado, ergue-se a a perna acometida mantendo o joelho levemente flexionado. A resposta é semelhante ao teste de Lasegue
Sinal de Fajersztajn: a elevação da perna estendida não afetada provoca dor no membro contra-lateral
Teste do estiramento femoral: com o paciente de bruços, o examinador ao dorsofletir o joelho da perna acometida, provoca a dor.
O diagnóstico baseado na dor característica deve prosseguir com a solicitação de alguns exames de imagem. A radiografia, pode ser últil para excluir outras patologias e mostrar alterações estruturais e deformidades da coluna vertebral, porém o exame de eleição é a ressonância magnética, muito superior ao exame de tomografia computadorizada para esses casos. A ressonância além de identificar com precisão a hérnia de disco acrescenta informações detalhadas de partes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar não só no diagnóstico correto mas na proposta terapêutica.
O tratamento conservador ou não cirúrgico deve ser inicalmente considerado para todos os pacientes e consiste em:
Repouso na cama por 2 a 4 dias: na posição supino (deitado) diminui-se a pressão sobre as raízes nervosas com alívio da dor. Não é recomendado repouso por períodos mais prolongados pois o paciente pode evoluir com fraqueza, rigidez ou até piora do padrão da dor
Mudanças nas atividades quando essas envolvem elevação de objetos pesados ou elevações repetitivas, vibração total do corpo (provocada por veículos por exemplo), posturas assimétricas ou posturas sustentadas
Atividade física: exercícios de fortalecimento dos músculos do tronco (pilates, RPG), exercícios aeróbicos de baixo impacto (caminhada, natação)
Fisioterapia
Analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares
Infiltração: injeções epidurais de corticóides e anestésicos locais
O tratamento cirúrgico é indicado nos casos considerados de urgência como na síndrome da cauda equina e na presença de déficit motor progressivo (fraqueza motora). A síndrome da cauda equina engloba a disfunção de várias raízes nervosas lombares e sacrais, resultando em alterações como: retenção ou incontinência urinária, diminuição do esfíncter anal, anestesia em sela, ou seja, região do períneo, nádegas, parte posterosuperior da coxa e órgãos genitais, fraqueza motora podendo evoluir para paraplegia e dor ciática. Outra indicação para a cirurgia é a falha do tratamento clínico no manejo da dor depois de 1 a 2 meses.
