Hidrocefalia embora seja um tema comum na neurocirurgia pediátrica é um tema muito complexo, talvez porque ainda não compreendemos todos os aspectos da dinâmica de produção, circulação e absorção do liquor.
O que seria a hidrocefalia então? Veja a hidrocefalia é uma acumulo de liquor dentro dos ventrículos cerebrais, gerando aumento da pressão intracraniana. Para entendermos melhor esse tema é preciso entender o que são os ventrículos.
Os ventrículos cerebrais são cavidades que temos dentro do cérebro, ou seja, são espaços preenchidos por liquor, isso mesmo, o nosso cérebro não é um órgão compacto, ele apresenta esses espaços, que são os ventrículos, que por sua vez são preenchidos por liquor.
Agora imagine o cérebro dentro da nossa caixa craniana, ou seja, dentro do arcabouço ósseo do crânio, e os ventrículos prrenchidos de liquor. O que acontece se esse liquor se acumula dentro dos ventrículos? Se ocorre um acumulo desse liquor, o mesmo fica represado dentro dessa cavidade (ventrículo) sem ter para onde ir, o acumulo progressivo faz com que aumente a pressão dentro desse sistema todo, isso gera a hipertensão intracraniana, ou seja, aumento da pressão dentro do crânio, em bebês, como as suturas ainda estão abertas, pode ocorrer uma acomodação e compensação com crescimento do crânio, que pode ser percebido nas consultas de rotina com a medida do perímetro cefálico.
Como posso suspeitar que meu filho(a) tenha hidrocefalia? Os sinais e sintomas clínicos, ou seja, a forma com que a hidrocefalia se apresenta depende um pouco da idade. Crianças recém-nascidas e Bebês como apresentam uma capacidade de adaptação ao aumento dos ventrículos com aumento da cabeça eles tendem então a apresentar aumento progressivo do perímetro cefálico, isso pode ser percebido nas consultas de rotina com o pediatra, pois assim como o médico pediatra afere o peso e a estatura em todas as consultas ele também mede a circunferência da cabeça que é colocada no gráfico específico para sexo e idade. Além disso, os bebês podem apresentar abaulamento da fontanela anterior, região “desprotegida” de osso e que o cérebro fica mais acessível ao toque. O bebê pode ainda apresentar sonolência, vômitos, irritabilidade, regressão ou não progressão nos ganhos de desenvolvimento. Crianças maiores vão ter uma tendência apresentar mais sintomas relacionados a hipertensão intracraniana como dor de cabeça, vômitos, embaçamento visual, irritabilidade, sonolência, torpor e coma em situações muito avançadas.
Uma vez que existe uma suspeita de hidrocefalia o melhor exame para investigação é a ressonância magnética de crânio porque é um exame completo, não vai radiação, e mostra detalhes da anatomia do cérebro. Mas o diagnóstico pode ser confirmado por uma tomografia de crânio também, em casos de urgência, sem acesso a uma ressonância. A tomografia vai mostrar se existe ou não aumento dos ventrículos. Alguns casos, principalmente bebês que ainda tem fontanela anterior aberta, podemos usar o ultrassom transfontanelar. Esse exame tem sua vantagem também por não ter radiação, ser acessível, e pode ser feito na beira do leito, no caso de um hospital, ou numa clínica de radiologia, mas não proporciona o mesmo nível de detalhe que uma ressonância de crânio.
O que fazer após o diagnóstico de hidrocefalia? Em geral, esse é um diagnóstico muito difícil para um pai e uma mãe receber, já vivi inúmeras vezes essa situação e posso confessar nenhuma delas é fácil. Nós pais e mães, nunca queremos que nada de ruim aconteça com nosso filho e o diagnóstico de hidrocefalia é muito assustador. Nesse momento, existem alguns detalhes que precisam ser revistos, porque nem toda hidrocefalia é igual, então é difícil tanto nós médicos como familiares tomarmos por base que vai acontecer com aquela criança apenas por conta do diagnóstico de hidrocefalia. Vou ilustrar alguns aspectos, existem casos de hidrocefalia que são causadas por tumores, por exemplo, então nesses casos o próprio tratamento é a ressecção do tumor, que por sua vez pode ser benigno, mas também há casos de tumores malignos que a criança ainda vai necessitar de quimioterapia e radioterapia. Existem casos de hidrocefalia causadas por cistos, e, então, o tratamento muitas vezes é resolver o cisto e a criança pode ser curada. As vezes a hidrocefalia pode ser e decorrência de uma obstrução no aqueducto, que seria um caminho por onde o liquor precisa percorrer no cérebro, nesses casos muitas vezes apenas precisamos criar um novo caminho. E, por fim, as vezes a criança tem hidrocefalia porque apresenta também em decorrência de uma malformação cerebral, síndrome ou uma outra alteração genética e as vezes todas as consequências no desenvolvimento da criança não são causadas pela hidrocefalia, mas podem ser causadas pela malformação, síndrome ou alteração genética em si. Resumidamente, não podemos generalizar o que pode acontecer com a vida de uma criança porquê ela recebeu o diagnóstico de hidrocefalia, mas importante é que existe tratamento.
Então como tratar a hidrocefalia? Para o tratamento nós podemos dividir a hidrocefalia em dois grandes grupos, hidrocefalia obstrutiva ou não-ocumnicante e hidrocefalia comunicante ou não-obstrutiva. Qual a diferença entre essas duas formas? A diferença está na possibilidade de tratamento. Na hidrocefalia obstrutiva, ou seja, o liquor está se acumulando porque existe uma barreira para sua circulação natural, nesses casos, uma forma possível de tratamento é e endoscopia com realização de terceiro ventriculostomia. O que seria isso? Isso seria restaurar um caminho natural para a circulação do liquor, e a depender, da idade, da etiologia, e dos tratamentos prévios que a criança já teve esse tratamento pode ter uma chance de 70-90% de sucesso. E os casos que tiverem insucesso com essa técnica? Existem duas possibilidades, em casos selecionados pode-se tentar fazer novamente neuroendoscopia e terceiro ventriculostomia, principalmente se houve um período que o paciente ficou sem sintomas e se na ressonância de crânio houve indícios de fechamento da abertura do terceiro ventrículo. A outra opção é a derivação ventrículo-peritoneal.
A derivação ventrículo-peritoneal é uma forma de desviar o excesso de liquor dos ventrículos para outro lugar que seja capaz de absorver esse liquido, ou seja, o peritoneo. Existem outras alternativas de lugares para absorverr esse líquor, dentre elas o coração, a pleura, a vesícula biliar, e os próprios seios venosos do cérebro. Dentre todas essas opções o peritoneo é o melhor local para fazer essa derivação. Primeiro porque ele permite a inserção de um longo cateter o que permite o crescimento da criança sem a necessidade de nova cirurgia para troca do cateter distal. Além disso, local é o que apresenta as melhoras taxas de sucesso. Sabemos que para cada 10 paciente submetidos a derivação ventrículo peritoneal, 2-3 vão precisar de cirurgia para revisão do sistema no primeiro ano após implantação, e 5 nos primeiros 5 anos, e assim consecutivamente até que quase todos os indivíduos que tiveram uma dvp implantada realizem pelo menos 1 troca do sistema ao longo da vida. Obviamente existem casos que o sistema pode durar a vida inteira sem necessidade de revisão, infelizmente não são a maioria. Por isso, nós como neurocirurgiões pediátricos sempre objetivamos deixar uma criança com hidrocefalia sem DVP, para isso é importante avaliar a possibilidade de tratamento com endoscopia. De toda forma, é importante ressaltar que hidrocefalia tem tratamento, a questão que se impõe é qual é o melhor tipo de tratamento para cada pessoa.