Como já abordado em outros posts desse blog o tratamento endoscópico para cranioestenoses não é um tratamento novo, na verdade, a técnica foi desenvolvida há quase 20 anos. Mas se compararmos com a técnica aberta que tem mais de 50 anos, pode parecer pouco tempo e esse pouco tempo é responsável pela não divulgação da técnica. O cirurgião ele é treinado a fazer um determinado número de procedimentos ou técnicas e conforme ele vai ganhando experiência ele vai aprimorando os seus próprios detalhes, mas na grande maioria das vezes ele dificilmente muda de técnica, por que depende de um novo aprendizado. Hoje, nesse post vamos falar sobre endoscopia para tratar plagiocefalia anterior ou fechamento de uma das suturas coronárias. Uma das questões pelas quais eu estressei a questão histórica dos tipos de tratamento é que, em geral, se comprarmos os resultados estéticos e funcionais da técnica endoscópica com a técnica aberta eles serão muito semelhantes e talvez, por isso muitos cirurgiões não sentem a necessidade da mudança. Mas na plagiocefalia anterior a endoscopia supera principalmente no que se refere a correção da órbita e melhora do estrabismo.
Bom, vamos dar um passo para trás e explicar algumas coisas, quando um bebê nasce com plagiocefalia anterior (fechamento unilateral da sutura coronária) ocorre uma série de alterações faciais em decorrência disso, o lado afetado fica com uma órbita rasa, um rebordo orbitário retraído posteriormente e alongado lateralmente, causando inclusive a formação de um sinal na radiografia de crânio que é chamado sinal do Harlequim. Além disso, o outro lado da fronte (testa) fica abaulado ou protruido e o nariz fica torto com a base (raiz) voltada para o lado afetado e a ponta voltada para o lado não-afetado, costumamos dizer que o nariz “aponta” para onde está o problema, as órbitas ficam desalinhadas no plano coronal gerando altas taxas de estrabismo.
Assim como os outros tipos de craniotestenose o único tratamento que cabe para esse tipo de condição é a cirurgia. Que pode ser de duas formas, a clássica ou aberta ou a cirurgia endoscópica, vou falar um pouco sobre ambas:
A técnica aberta é realizada normalmente após os 5-7 meses, alguns serviços preferem por volta dos 9-11 meses, essa questão da idade na aberta está relacionada com a experiencia de cada serviço ou cirurgião mas em geral são bebês maiores. O paciente recebe uma incisão de orelha a orelha em forma de zig-zag, atrás da linha de implantação capilar para “esconder” a incisão com crescimento do cabelo, então toda a pele da fronte (testa) é rebatida para expor os dois ossos frontais e os dois rebordos orbitários, então são feitas craniotomias (cortes nos ossos) para retirar os ossos frontais e depois são realizadas osteotomias para retirar o que chamamos de “bandeau” fronto-orbitário, ou seja, a porção superior das duas órbitas, depois que são feitos todos os “cortes” nos ossos eles são reconstruídos para desfazer a deformação que o fechamento prematuro da sutura coronal causou e são recolocados no crânio e fixados por placas absorvíveis, a pele é fechada e é feito o curativo. Existe uma variação dessa técnica que é a possibilidade de fazer as osteotomias e craniotomias apenas do lado afetado, essa técnica é contestada por alguns com o argumento de tornar mais difícil ainda a manter a simetria. Na verdade, é muito difícil manter a simetria entre os dois lados, porque um dos lado cresceu muito diferente, e isso é diferente da trigonocefalia que os dois lados são afetados por igual. Em geral, esse tipo de cirurgia dura em torno de 3-5 horas, o paciente invariavelmente recebe transfusão de sangue, e faz pós operatório na UTI pediátrica por pelo menos 2 dias, enquanto fica com dreno de Blake ou Jackson Pratt, é muito comum ocorrer edema periorbitário, que costuma ser controlado com compressas. Além disso, são administradas medicação analgésicas (para dor). O paciente fica em média uns 4 dias no hospital. Assim como no intra-operatório a evolução tardia desses pacientes costuma deixar um remancente de assimetria, sendo muito frequentemente perceptível a diferença de um lado para o outro, assim como é muito frequente a não correção do estrabismo.
A técnica endoscópica é realizada com até 3-4 meses de vida, e talvez por ser realizada mais precocemente os vetores de crescimento do cérebro favorecem os resultados a longo prazo, o paciente recebe uma incisão de aproximadamente 2,5 cm na no ponto de encontro da sutura coronal com a linha temporal superior, onde o musculo temporal faz sua inserção. Essa incisão fica atrás da linha de implantação capilar, também para poder ficar escondida com crescimento no cabelo, a diferença que a incisão é muito menor, é realizada então com auxilio do endoscópio e pinças para remoção de osso uma suturectomia ou seja retira-se a sutura que fechou precocemente, para que a cirurgia seja efetiva é preciso tirar um “strip” de sutura de aproximadamente 5mm desde a fontanela anterior até a sutura escamosa. Depois disso a pele é fechada e é feito curativo. Paciente não precisa de dreno, normalmente não recebe transfusão de sangue e recebe alta no dia seguinte. Dois dias após a cirurgia precisa fazer um novo escaneamento do crânio para a confecção do capacete, que deve começar a ser usado para moldar o crescimento do crânio, isso deve começar com até 7 dias da cirurgia, permanecendo com o capacete em média até o primeiro ano de vida. Devido ao tratamento precoce e a liberação da sutura coronária o cérebro e o seu vetor de crescimento natural nessa idade dos bebês promove uma correção progressiva da órbita voltando o realinhamento.
Essas são as duas técnicas, a cirurgia por endoscopia tem uma limitação que é muito importante ressaltar ela depende do diagnóstico precoce, ou seja, a criança tem um “prazo” para realizar o procedimento que é até o 3-4 mês de vida. Mas o lado bom é que independente da idade existe tratamento que pode ser oferecido com ótimos resultados pós-operatórios para todas as crianças.
Dr. Marcos Devanir Silva da Costa
Professor Afiliado do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia
Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Pós-Doutorado, Doutorado e Mestrado pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Membro Ativo da Sociedade Brasileira de Neurocirugia Pediátrica
Membro Internacional do Congress of Neurological Surgeons
Membro da International Society for Pediatric Neurosurgery
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